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ご入居を検討される方について
氏名（全角） 姓     名
フリガナ（全カナ） セイ   メイ
性別
年齢* 80歳以上 80歳代 70歳代 60歳代 60歳以下
続柄*     お申込者様とのご関係について選択ください。
介護状態* 自立 要支援 要介護
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１年以内を予定
１年以上先を予定

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